O modelo de Teledermatologia de SC baseia-se em uma infra-estrutura de teledermatologia construída para prover suporte integral a protocolos e condutas clínicas, além do telediagnóstico e triagem de pacientes, apoiando tanto o profissional da atenção primária quanto o especialista no processo de atendimento ao paciente. O artigo pode ser acessado no site da revista em: https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/tmj.2018.0197

Nosso Modelo

A telemedicina é uma opção utilizada na oferta de serviços de dermatologia, especialmente em locais onde esses serviços são limitados ou dificultados por impedimentos geográficos. Há duas formas principais de se oferecer serviços de teledermatologia²: uma utiliza a telemedicina síncrona baseada em videoconferência, provendo comunicação em tempo real entre paciente e dermatologista^3,4; a outra utiliza a telemedicina assíncrona, onde são adquiridas imagens digitais de lesões suspeitas em uma unidade de atenção primária com o posterior envio das mesmas a um especialista para análise¹. A teledermatologia assíncrona costuma prover acurácia e flexibilidade suficientes, sendo base para experiências recentes.

Trabalhos voltados à facilitação e organização do fluxo de pacientes utilizando teledermatologia focam primordialmente nos aspectos pontuais da triagem e dos custos, deixando de lado aspectos de impacto mais global no processo de atenção dermatológica como a criação de protocolos e ferramentas específicas. Em função, porém, do grande número de patologias dermatológicas, de sua variabilidade clínica e temporal e da dificuldade na padronização da documentação de exames através de imagens fotográficas, a criação de protocolos específicos e ferramentas adequadas para possibilitar o diagnóstico remoto em dermatologia é de grande importância.

O Estado de Santa Catarina, em função de sua composição demográfica, apresenta no câncer de pele uma patologia com taxas de morbidade de alta relevância epidemiológica, segundo o Instituto Nacional do Câncer, em SC mais de 40% dos novos casos de câncer diagnosticados no Estado ocorrem na forma de neoplasias de pele. Por outro lado, o Estado possui uma rede de telemedicina assíncrona em larga escala que cobre 100% de sua área e que tem operado ininterruptamente há 13 anos, integrando atenção primária, secundária e terciária em um único sistema, o Sistema Integrado Catarinense de Telemedicina e Telessaúde (STT/SC). Esta situação motivou o desenvolvimento de um modelo de teledermatologia capaz de integrar à telemedicina todo o processo de atenção dermatológica.

Para possibilitar o desenvolvimento e a implementação de uma infraestrutura de teledermatologia voltada não apenas ao telediagnóstico ou à triagem de pacientes, mas também ao provimento de suporte integral a todo um conjunto de protocolos e condutas clínicas, apoiando tanto o profissional da atenção primária quanto o especialista no processo de emissão de laudos, complementados com classificações de risco e condutas clínicas, foram definidos dois objetivos principais:

• definição de metodologias e processos, incluindo a formalização de protocolos e estratégias de descrição de achados e o desenvolvimento de programas de capacitação das equipes para realização dos exames e também para a estruturação do serviço no âmbito da atenção básica no município;
• desenvolvimento de uma infraestrutura tecnológica para suporte específico ao processo de apoio ao diagnóstico dermatológico.

Protocolos e condutas clínicas – dividem-se em dois grupos:

• protocolos de aquisição de imagens para suspeitas de câncer de pele, psoríase, hanseníase e outras dermatoses, formalizados como um conjuntos de diretrizes para a realização de registros fotográficos¹⁶;
• protocolos de encaminhamento, formalizados como um fluxo (integrado ao STT/SC), um protocolo de classificação de risco e um protocolo de conduta clínica¹⁶.

De forma conjunta, são desenvolvidas estratégias de capacitação para:

• reconhecimento de lesões elementares;
• elaboração de diagnósticos sindrômicos focando em câncer de pele, doenças pré-malignas, psoríase, hanseníase, dermatites e micoses superficiais;
• realização de procedimentos simples, como dermatoscopia de contato e aquisição de fotos panorâmicas e de aproximação.

Infraestrutura tecnológica – desenvolvida para suportar o processo, incluindo:

• um módulo de teledermatologia web integrado ao STT/SC capaz de formalizar e dar suporte ao fluxo definido¹⁶;
• ferramentas web para aquisição e registro de consultas dermatológicas integradas ao STT/SC e aderentes aos protocolos definidos¹⁶;
• um modelo de laudos estruturados dermatológicos aderentes aos protocolos definidos¹⁶, capaz de prover suporte aos protocolos e de induzir a padronização da descrição de lesões;
• vocabulários controlados para serem utilizados com o modelo de laudo estruturado, objetivando a padronização da descrição de lesões e facilitando a indexação de laudos e a geração de dados epidemiológicos detalhados.

O processo de teledermatologia elaborado foi aprovado pela Comissão Intergestores Bipartite de SC (CIB/SC), que em sua 179^a reunião ordinária em 22/08/2013 aprovou “a utilização do Telediagnóstico em Dermatologia para classificação de risco e regulação dos pacientes para a especialidade Dermatologia” e definiu que os instrumentos para regulação da dermatologia via telemedicina são: (i) fluxo, (ii) protocolo de classificação de risco, (iii) protocolo de conduta, (iv) protocolo de realização do registro fotográfico e (v) formulário eletrônico para solicitação de exames dermatológicos. Todos foram implementados através do STT/SC.

Nossos protocolos de Exame e de Aquisição de Imagens

A imagem abaixo exemplifica nossos protocolos de exame dermatológico e de aquisição de imagens, mostrando ainda exemplarmente critérios mínimos de conteúdo para uma imagem de aproximação. Esta formalização do procedimento de exame aquxilia equipes de Atenção Básica sem especialização em Dermatologia a melhor realizarem a execução dos exames.